アクア沖縄・Saimon沖縄〜沖縄県那覇市おもろまちにある不思議なサロン〜

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お知らせ ☆マークは必ず御記入下さい。。 24時間以上経てもスタッフより連絡が無い場合、 何らかの記入漏れ又は、ミスの可能性がございます。 ★　ご希望サロンを選択（必須）　 　　 Saimon沖縄・龍のアクビ ★　お名前（必須）　 　　 ★　ふりがな（必須） ★　携帯番号（必須） 書き方は御自由に ★　メールアドレス（必須）　　　 挙式日【ブライダルの方のみ】 西暦 年 月 日 ご来店　ご希望日時 （記入例） 第一希望　6月15日　13：00〜　 第二希望　6月17日　21：30〜23:00 　　　　　　（23時にはサロンを出たい。終電が早い為。） 第三希望　6月21日　 　　　　　16時までに終了すれば時間問わず…など。 ◎第三希望ぐらいまでご用意頂ければ幸いです。 一番初めに知られたきっかけ Saimon沖縄・龍のアクビを一番初めに知られたきっかけをお教え下さい。 （例）ご友人紹介。ホームページを見て。おーちゃんのＹｏｕｔｕｂｕを観て。 　　　花嫁さん又はタレントのブログ。 　　　『〜というサイト』の紹介を見て・ 　　　『〜というキーワード』で検索をしていて。　 ご検討されているプラン お試し体験プラン １日仕上げプラン 3〜5回など複数コース リラクゼーション お肌の状況 該当する内容にチェックをお願いします。 現在、妊娠している 半身浴をすると肌に影響が出る ストレスがある 寝不足が続く イライラする事がある エステは初めてである マッサージは苦手である ツボを押されるのが嫌いである 顔を覆われると苦しいと感じる 気分的に落ち込む事がある 狭いところは恐怖を感じる 食物アレルギーを持っている コラーゲンやビタミンCのアレルギーがある エステでは癒されたい エステは楽しい方が良い 初対面はかなり苦手だ 体に力が入りやすい 間違いなく仕事をし始めてから肌が荒れた 東京に出てきてから肌が荒れた 肌荒れの原因が分かっている 過去、肌に合った化粧品と合わなかった化粧品（事前記入） （記入例・合う〇・合わないもの×）　 ○アルオーラ化粧品　　 ×サンライト化粧品 アレルギーがある方　（事前記入の方） アトピー性皮膚炎がある ステロイドを使用したのは過去10回以内 ステロイドを多く使用している 時々、痒みがある 決まった時間や環境に痒みがある ひどい痒みがある 時々、赤みがある 決まった環境・状況で赤みがある 長期に赤みがある 皮膚科に通っている 皮膚科での治療で効果を感じる 皮膚科での治療で効果をやや感じる 皮膚科での治療で効果を感じない。 お肌が荒れた時にはどのような対処をしていますか？ ・当サイトは、お客様に入力して頂いた個人情報は、   デジタルIDを用いたSSL暗号化通信によって、インターネット上での   安全な通信手段を確保しておりますので、安心してご利用ください。 　　　　　　　　COPYRIGHT(C)2010 エステ＆ネイルサロン Aqua ALL RIGHTS RESERVED.