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2014年はアトピー改善の技術を世界に発信
花嫁さんからお手紙
沖縄観光案内♪
ご来店前の【Q&A】
体質改善を促す(アトピー性皮膚炎の方の体験談)


お知らせ ☆マークは必ず御記入下さい。。
24時間以上経てもスタッフより連絡が無い場合、
何らかの記入漏れ又は、ミスの可能性がございます。

★ ご希望サロンを選択(必須)     沖縄・那覇サロン
東京・目黒サロン
大阪サロン
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★ ご自宅・最寄り駅(〜線)   (例)目黒駅(山手線)
挙式日
ご来店 ご希望日時 (記入例)
第一希望 6月15日 13:00〜 
第二希望 6月17日 21:30〜23:00
      (23時にはサロンを出たい。終電が早い為。)
第三希望 6月21日 
     16時までに終了すれば時間問わず…など。

◎第三希望ぐらいまでご用意頂ければ幸いです。

一番初めに知られたきっかけ アクアサロンを一番初めに知られたきっかけを
お教え下さい。
(例)ご友人紹介(お名前をお教え頂ければ特典がございます。)
   ホームページを見て。
   花嫁さん又はタレントのブログ。
   『〜というサイト』の紹介を見て・
   『〜というキーワード』で検索をしていて。 

ご検討されているプラン お試し体験プラン
1日仕上げプラン
3〜5回など複数コース
リラクゼーション
オーナーあくあの  カウンセリング希望 (指名料なし) どれか一つに○を
オーナーとメールで相談したい。
当日のカウンセリングはオーナーに依頼したい。
オーナーに担当して貰いたい。
特に指名はしなくていい。
お肌の状況
該当する内容にチェックをお願いします。 現在、妊娠している
半身浴をすると肌に影響が出る
ストレスがある
寝不足が続く
イライラする事がある
エステは初めてである
マッサージは苦手である
ツボを押されるのが嫌いである
顔を覆われると苦しいと感じる
気分的に落ち込む事がある
狭いところは恐怖を感じる
食物アレルギーを持っている
コラーゲンやビタミンCのアレルギーがある
エステでは癒されたい
エステは楽しい方が良い
初対面はかなり苦手だ
体に力が入りやすい
間違いなく仕事をし始めてから肌が荒れた
東京に出てきてから肌が荒れた
肌荒れの原因が分かっている
過去、肌に合った化粧品と合わなかった化粧品(事前記入) (記入例・合う〇・合わないもの×) 

○アルオーラ化粧品  
×サンライト化粧品

アレルギーがある方 (事前記入の方) アトピー性皮膚炎がある
ステロイドを使用したのは過去10回以内
ステロイドを多く使用している
時々、痒みがある
決まった時間や環境に痒みがある
ひどい痒みがある
時々、赤みがある
決まった環境・状況で赤みがある
長期に赤みがある
皮膚科に通っている
皮膚科での治療で効果を感じる
皮膚科での治療で効果をやや感じる
皮膚科での治療で効果を感じない。
お肌が荒れた時にはどのような対処をしていますか?


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